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Place de l’hôpital dans la politique de santé et accès aux soins

37088744_sLe système de santé en France est un système complexe et tous ne peuvent pas y accéder. Or, la santé tout comme l’éducation fonde une société ; elle garantit la sécurité vis-à-vis de l’extérieur et dans le groupe; elle garantit aussi la survie et le développement humains et à ce titre elle devrait être accessible à tous. La santé est facteur de croissance qui revêt deux aspects : un aspect humain et un aspect économique Le premier englobe la notion de bien-être et la santé est considéré depuis les années 90 un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité (définition OMS, recommandations d’Adélaïde de 1988). Mais la santé est aussi un facteur de développement économique car l’allongement de la durée de la vie est un élément d’enrichissement de la société. La santé doit être considérée comme un investissement, créateur de richesse et non une charge.

En France, l’investissement est lourd pour un retour sur investissement de plus en plus faible. On ne peut que constater que le système français est peu performant et cher posant le problème de l’efficience. Malgré de nombreuses réformes, le déficit se creuse (11.4 milliards € en 2013).
Les insuffisances constatées outre la prévention concernent les inégalités croissantes à tous les niveaux (Homme/femmes ; ouvriers/cadres…) ; il n’y a aucun rapport entre le niveau d’argent consacré à la santé et le niveau de résultats obtenu. Plus curieusement, il n’y a aussi pas de rapport entre le fait de pouvoir payer et le fait de pouvoir accéder à des soins de qualité, voire à des soins tout court.

Consciente de ces enjeux, la Commission Perspective et Sociétale du DH a lancé une réflexion sur la place de l’hôpital dans la politique de santé et d’accès aux soins autour de deux questions :
• Quels sont les attendus d’une politique de santé et d’accès aux soins ?
• Quelles complémentarités entre les différents acteurs mettre en place afin de bénéficier d’une politique de santé et d’accès aux soins efficace et efficiente ?
La présente note a pour objet de proposer quelques pistes de réflexion. Elle s’articule autour du plan suivant : Etat des lieux du système de santé en France, analyse des causes et réponses possibles.
Comment fonctionne l’offre de soins actuellement ? Une offre peu coordonnée source de gaspillage

En effet l’offre de soins est peu cordonnée et présente des problèmes d’organisation, source d’inégalités d’accès aux soins. Parmi les problèmes identifiés, j’en citerai trois parmi les plus importants et qui ont fait l’objet d’analyse dans de nombreux rapports :

Organisation de l’offre de soins autour du médecin traitant
Selon une classification de l’offre de santé à partir du degré de difficultés techniques (définie par l’OMS), un patient peut avoir deux sortes de besoins de soins : soit ce que l’on appelle un besoin de soins de premier recours (soins usuels pour les pathologies légères dont le diagnostic est aisé ; ils sont dispensés par les médecins généralistes) soit un besoin de soins de second recours (soins qui ne peuvent pas être pris en charge par les médecins généralistes en raison de leur complexité: ils le sont alors par les médecins spécialistes).

Or, « La France n’a pas fait ce choix d’organisation des soins. La réforme en mise en œuvre par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a instauré un parcours de soins dont le respect conditionne le remboursement des actes par l’assurance maladie. Elle a créé la fonction de médecin traitant dans une perspective d’abord économique, avec pour but essentiel de limiter la possibilité pour les patients de consulter plusieurs médecins. Ainsi, elle ne repose pas sur une approche en termes de complexité technique des soins, puisqu’elle n’a pas imposé le recours systématique à un médecin généraliste, un spécialiste pouvant être choisi comme référent. Par ailleurs, la réforme a préservé l’accès direct à un certain nombre de spécialités médicales et n’a aucunement affecté le recours aux soins hospitaliers. On ne peut donc considérer qu’ait été mise en place à cette époque une organisation des soins fondée sur des niveaux de recours.

La loi HPST a défini les soins de premier recours comme étant l’ensemble des soins de qualité accessibles territorialement, ce qui en fait un simple constat empirique, et n’augmente en aucune façon les pouvoirs du médecin généraliste en matière de régulation des soins, cette mission demeurant à la charge du médecin traitant. Même si cette distinction a un impact pratique assez faible, puisque 99,5 % des Français ont choisi un médecin généraliste comme médecin traitant, elle est source de confusions dans la mesure où la définition d’un médecin généraliste de premier recours pourrait être considérée comme une remise en cause de la possibilité de choix d’un spécialiste comme médecin référent ou de l’accès direct aux spécialistes (gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres, neurologues et neuropsychiatres) désignés par les partenaires conventionnels dans le cadre de la réforme de 2004. De fait, elle n’a trouvé aucune application concrète depuis 2009 car, pour la mettre en pratique, il faudrait une véritable organisation publique de l’offre de soins et un contrôle de l’implantation des médecins généralistes. »

Enfin le médecin traitant n’a pas les moyens d’assumer son rôle de pivot dans la coordination de l’offre de soins notamment à cause de l’absence du dossier médical personnel informatisé.

Dossier médical du patient
Un même patient peut avoir plusieurs dossiers médicaux (médecins traitants, hôpital…), ceux-ci n’étant pas centralisés malgré les progrès incontestables de l’informatique dans le monde sauf dans le domaine médical français. En effet, en France, l’informatisation du dossier patient semble être un problème insurmontable malgré les millions d’euros dépensés (210 millions d’euros entre 2005 et 2011 ). Ainsi, le patient est amené ainsi à refaire plusieurs fois les mêmes analyses ce qui non seulement amène un surcoût économique mais aussi est contraire principe de respect de l’être humain.
Parcours de soins du patient ou parcours du combattant
Force est de constater que malgré la création des réseaux de santé dans les années 90 pour pallier l’absence de communication dans la même corporation ou entre domaine sanitaire et social, il n’existe toujours que peu de coordination entre soins de ville (médecine libérale) et médecins d’hôpitaux.
Le patient et ses aidants se retrouvent ainsi devant une difficulté majeure pour trouver une information de qualité sur une prise en charge médicale et ce rapidement :
Accès à l’information : Il diffère selon le temps. Les questions à ce niveau sont simples : Quels sont les heures et jours ouvrables ? Comment accéder à tel médecin pendant les heures ouvrables ou en dehors ?
Où aller ? En cas de problèmes de santé, 5 possibilités s’offrent aux patients en France :
• Médecins et professionnels de santé libéraux : généralistes ou spécialistes, tous rémunérés à l’acte (donc plus il y a d’actes, plus le chiffe d’affaire du médecin est important : j’ai pu constater que certains médecins traitent plus de 40 patients /jour, véritables stakhanovistes de la médecine)
• Hôpitaux ou cliniques,
• Centres de santé ou de soins (médecins salariés ou hébergement de libéraux)
• Associations humanitaires : Médecins du monde, SOS médecins
• PASS pour ceux qui n’ont pas de couverture soicale.
Comment y aller ? En général, par vos propres moyens, les médecins ne se déplacent plus que rarement.
Sous quels délais ? Ils différent selon l’urgence. Le délai pour certaines professions ou certains lieux sont très longs suite à une désertification médicale de certaines régions. La situation est la même pour les centres de santé. A cela se rajoute parfois le refus de la part de médecins de prendre de nouveaux patients.
Avec quelle couverture sociale ? A ce niveau deux approches existent: Accès universel versus rentabilité économique d’où les différents types de couverture sociale rencontrés:
• Carte vitale,
• Les mutuelles,
• Le Tiers payants,
• La CMU, AME, ACS (qui posent un problème médecine libérale qui refuse de prendre en charge ces patients malgré la loi)
A cette complexité des systèmes de prise en charge se surajoutent celles des « catégories » de médecins : Comment savoir si le médecin consulté fait partie du secteur 1,2 ou 3 avec ou sans option coordination ?
Enfin, à noter le cloisonnement des financements en France qui freine la prise en charge de la personne de façon globale, les domaines sanitaires et sociaux faisant l’objet de financements par diverses institutions.

La complexité et le coût de ce système dont l’objectif est plus de protéger les intérêts d’une profession que des malades deviennent des enjeux majeurs quand il s’agit des sans papiers et par voie de conséquences l’encombrement des urgences dans les hôpitaux.
Comment en est-on arrivé à cette situation et quelles sont les urgences ?
Hormis les choix politiques comme l’organisation des parcours de soins autour du médecin traitant ou comme la diminution des taux de remboursements des soins de premier recours et l’augmentation des taux de remboursements des maladies chroniques (5% d’augmentation des patients par an depuis 10 ans) il existe d’autres éléments explicatifs de cette situation tels que l’évolution de la médecine de ville, la gestion des problèmes de santé publique ou le financement de l’hôpital.
Problème de la médecine libérale :
D’après les médecins libéraux eux-mêmes, la médecine libérale est sinistrée. Son organisation chaotique est devenue visible avec la chute de la démographie et l’apparition d’un autre rapport à la pratique médicale. L’ancien schéma était le suivant :
Maladie Médecin soins
Or, l’objectif maintenant est de traiter surtout les malades chroniques (ALD, psychiatrie, AVC, cancer, personnes âgées…). Le système de santé vise désormais une intervention sur une cohorte de personnes et non plus sur l’individu ; il valorise donc plus le spécialiste que le généraliste. Ce changement de pratique médicale associé à d’autres facteurs comme le paiement à l’acte, la solitude…a amené l’effondrement de la médecine libérale ce qui explique le recours accru aux services des urgences de l’hôpital.
Explosion de certaines maladies
L’obésité…(qui fait diminuer l‘espérance de vie comme aux Etats-Unis) mais aussi le diabète et l’hypertension artérielle sévères, conséquences du style de vie actuel, sont les affections longue durée qui, avec les tumeurs cancéreuses, ont enregistré le plus de nouveaux cas chaque année. Avec 9 millions de personnes atteintes d’une affection longue durée (et 15 millions de malades chroniques), cette croissance pèse sur les comptes de l’assurance maladie. Ces malades « absorbent » près des trois quarts de son budget. Le diabète coûte à lui seul 13 milliards d’euros par an à la Sécurité sociale.
Or ces problèmes de santé publique ne sont pas traités ; la prévention et l’éducation pour la santé notamment dans les écoles restent les parents pauvres d’un système qui préfère guérir que prévenir.
Réorganisation de l’hôpital
Une des missions traditionnelles de l’hôpital est la production de soins, disponibles pour tous ; une autre mission majeure est la formation-recherche que je n’aborderai pas ici n’étant pas assez compétente pour parler du sujet mais qui soulève la question de l’autonomie des universités et des financements.
En ce qui concerne sa mission de production de soins, l’hôpital fait face à trois problèmes majeurs actuellement : le problème de l’encombrement des urgences, celui du suivi des patients et enfin du changement de type de pathologies évoqué ci-dessus.
La réorganisation de l’hôpital par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires de 2009 (HPST) par pôles et la tarification à l’acte (T2A) ne répondent pas à ces problématiques car elles ont amené un cloisonnement des missions et des métiers et une logique de contrôle financier permanent, les cadres de santé passant une grande partie de leur temps à remplir des papiers administratifs et statistiques diverses pour prouver que leurs comptes sont en équilibre au détriment du management des équipes. Cette organisation vient d’ailleurs de faire l’objet d’un rapport de l’IGAS qui pointe le manque de pouvoir et d’autorité des directeurs d’hôpital sur les chefs de pôle médical et appelle à la mise en place d’une « culture de manager » basée sur les « dimensions essentielles de valeur et de culture communes ».
Tout cela sur fond d’opposition entre cultures : celle de la culture hospitalière, véritable service public et celle du secteur privé.
Par ailleurs, nous sommes à la veille d’une révolution non thérapeutique (décryptage du génome, révolution de l’imagerie, télémédecine) avec une médecine personnelle, préventive, proactive et prédictive (4P) dont l’hôpital ne sera qu’un acteur disposant de plateaux techniques de pointe.
Quelques solutions possibles
En préalable, il est important de poser le principe d’une médecine orientée vers le malade et son parcours de santé, et non vers les médecins ou les institutions et donc une prise en charge globale dudit malade. Le parcours de santé peut être défini comme l’ensemble des services médicaux et sociaux qui peuvent être proposés au bon moment à un usager pour le maintenir en bonne santé. Ce qui est couteux, ce sont les inadéquations et les ruptures de prise en charge. Il est donc temps de passer à un système de santé pensé comme une succession d’actes relevant de professionnels différents et peu coordonnés à une médecine de parcours de santé.
Partant de ce principe amenant à une hyper spécialisation et une transdisciplinarité, quelques pistes de réflexion pourraient être explorées et dont le but serait de renforcer la coordination des acteurs de santé autour de la problématique d’un patient, que celle-ci soit sanitaire ou sociale :
• Favoriser la création de postes de coordination d’appui et la mise en place d’un numéro national de permanence des soins
• Favoriser la création de plateformes de santé sanitaires et sociales
• Instaurer un dossier médical personnel informatisé
• Demander à des organismes indépendants mandatés par l’Etat d’évaluer les hôpitaux et leurs services sur des critères comprenant notamment la qualité des soins, l’accueil du patient, la formation et la performance des médecins
• Réformer la profession médicale et sa formation
• Revoir le cloisonnement des sources de financement
• Revoir la tarification à l’acte
• Revoir la gouvernance à l’hôpital
• Renforcer l’éducation thérapeutique et les programmes de prévention.

La pierre angulaire est la renégociation du contrat social entre patient et médecin, le but étant d’instaurer une véritable démocratie sanitaire. Des expériences existent dans ce domaine dont celles des PASS (Permanence d’Accès aux Soins de Santé : PASS) avec des approches globales, transversales et décloisonnées de la santé, où le soin n’est pas envisagé exclusivement par rapport à une maladie mais bien sur la personne et toutes les dimensions qui la constituent.

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